Up

Опухоль вилочковой железы (Тимома)

18.02.2022

Опухоль вилочковой железы – наиболее часто встречающаяся опухоль передне-верхнего средостения. Под этим термином подразумевают новообразования различной гистологической структуры, которые образуются из клеток эпителия паренхимы тимуса, т. е. вилочковой железы. Другими словами он объединяет все опухоли, исходящие из вилочковой железы, причем как доброкачественной, так и злокачественной природы. Этим объясняются особенности классификации и распределения стадий. Доброкачественные тимомы преобладают в структуре заболевания. На них приходится 65—70% случаев. Но у 30% пациентов обнаруживаются злокачественные опухоли, отличающиеся инвазивным ростом, а у 5% наблюдается отдаленное метастазирование.

Тимома

Общие сведения

Тимомы могут обнаруживаться у лиц любого возраста. С практически одинаковой частотой они диагностируются у мужчин и женщин, но при этом довольно редко выявляются у детей. На них приходится не более 8% всех больных с таким диагнозом.

Опухоль вилочковой железы

Опухоль вилочковой железы может формироваться из элементов ее мозгового и коркового вещества. Сам тимус представляет собой небольшой орган, который располагается в передне-верхней части средостения. В норме он достигает максимальной величины в пубертатный период, а после 20 лет постепенно регрессирует и утрачивает свои основные функции. У людей пожилого возраста вилочковая железа уже представлена отдельными островками, так как 90% замещается жировой и соединительной тканью.

Вилочковая железа имеет 2 доли, не являющиеся симметричными: левую и правую. Верхние рога тимуса соприкасаются со щитовидной железой и связаны с нижними полюсами щитовиднотимической связкой. Нижние его рода прилегают к верхней полой вене и ее притокам, дуге аорты и легочным артериям.

Каждая из них имеет дольчатую структуру. При этом в структуре долек различают корковое и мозговое вещество, окруженные соединительнотканной капсулой. Корковое вещество располагается по периферии дольки, содержит клетки эпителиального происхождения, гемопоэтические (созревающие Т-лимфоциты, макрофаги) и продуцирует гормоны. Мозговое вещество дольки сосредоточено в ее центре и в основном содержит дозревающие Т-лимфоциты. Потому вилочковая железа одновременно считается и эндокринной железой и иммунным органом.

Симптомы

У взрослых симптомы опухоли вилочковой железы, в том числе больших размеров, в 50% случаев не проявляются, а новообразование обнаруживается случайно при проведении профилактических исследований или диагностических мероприятий по другому поводу. Но крупные опухоли особой локализации способны оказывать давление на органы средостения и сдавливать основные кровеносные сосуды, с которыми вилочковая железа находится в тесном контакте. Это провоцирует появление:

  • ощущения сдавливания в груди;
  • одышки;
  • ощущения сердцебиения;
  • выбухания шейных вен;
  • посинения носогубного треугольника (цианоз);
  • одутловатости лица;
  • шума и тяжести в голове, склонных усиливаться при наклоне тела вперед.

У детей крупные новообразования способны приводить к деформации грудной клетки и образованию выпячивания, серьезным респираторным нарушениям из-за естественной узости и податливости трахеи.

Тимома симптомы

Примерно у остальных 50% наблюдаются специфические симптомы заболевания, характер которых во многом зависит от локализации, размеров, гистологической структуры опухоли, скорости ее роста и гормональной активности. В таких случаях клиническая картина может состоять из симптомов сдавливания или прорастания опухоли в соседние органы и ткани и специфичных признаков.

Чаще всего при тимоме наблюдаются боли, являющиеся следствием прорастания новообразования или сдавливания им нервных стволов и нервных сплетений. Подобное наблюдается как при опухолях доброкачественной, так и злокачественной природы. Зачастую боли невыраженные и ощущаются в большей степени со стороны пораженной доли тимуса. Они способны отдавать в плечо, шею, область между лопатками.

При поражении левой доли вилочковой железы боли могут имитировать приступы стенокардии.

Если образование сдавливает пограничный симпатический нервный ствол, развивается характерная неврологическая симптоматика:

  • птоз (опущение) верхнего века;
  • расширение зрачка;
  • западение глазного яблока;
  • нарушение потоотделения.

Если опухоль оказывает давление на возвратный гортанный нерв возможно возникновение осиплости голоса. А при поражении ею диафрагмального нерва наблюдается высокое стояние купола диафрагмы.

Также тимома способна сдавливать крупные бронхи и трахею. Это сопровождается кашлем и одышкой, а в тяжелых случаях и дыхательной недостаточностью. Если же она оказывает давление на пищевод, развивается дисфагия, т. е. больному становится сложно совершать глотательные движения.

Злокачественные опухоли вилочковой железы на поздних стадиях способны провоцировать возникновение симптомов интоксикации:

  • слабость;
  • повышение температуры тела;
  • снижение веса;
  • боли и припухлость в суставах;
  • отеки нижних конечностей;
  • аритмия и тахикардия.

Боли в костях могут свидетельствовать об образовании метастазов.

Диагностика

Опухоли вилочковой железы часто обнаруживаются случайно. При обнаружении ее признаков пациентов направляют к торакальному хирургу или онкологу. Основным методом диагностики тимом является рентгенография. Исследование проводят в прямой и боковой проекции. Большие образования обычно хорошо видны на полученных снимках. Они имеют овальную, грушевидную или треугольную форму и располагаются асимметрично по отношению к центральной оси тела. При этом их поперечное сечение обычно меньше продольного. Нечеткие контуры новообразования являются признаком его злокачественности. Если же снимки выполняются с определенной периодичностью, неблагоприятным фактом является быстрое увеличение размеров тимомы.

Маленькие опухоли лучше диагностировать с помощью более точной КТ. Также компьютерную томографию проводят в тех случаях, когда невозможно исключить опухоль вилочковой железы или миастению. В таких случаях тимома имеет вид овального новообразования, занимающего часть переднего средостения. В ней могут обнаруживаться кальцинаты и кисты.

Узи при диагностике тимомы

Благодаря КТ дополнительно удается установить характер связи новообразования с крупными кровеносными сосудами, а также обнаружить метастазы в плевральной полости и перикарде.

Дополнительно проводят УЗИ надключичных областей. Исследование дает возможность обнаружить признаки метастатического поражения лимфатических узлов. При наличии таковых выполняется их биопсия. Также может осуществляться отбор образцов непосредственно самого образования. Это осуществляют посредством аспирационной биопсии, что дает возможность точно установить гистологическую структуру опухоли.

В отдельных случаях больным показана медиастиноскопия. Это инвазивная процедура, подразумевающая визуальную оценку органов средостения с помощью специальных инструментов, вводимых в грудную полость через точечные проколы мягких тканей.

При наличии признаков мышечной слабости проводится электромиография с тестом применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы (как правило, используют Прозерин). Также назначается ряд лабораторных анализов, позволяющих оценить общее состояние организма и обнаружить признаки аутоиммунных нарушений.

Виды

Тимома может формироваться на базе любых клеток вилочковой железы, на основании чего различают следующие ее виды.

Эпителиоидная

В зависимости от того, какие именно из них образуют опухоль, выделяют эпидермоидную, веретеноклеточную, лимфоэпителиальную, гранулематозную тимому. Хотя чаще других встречается лимфоэпителиальная.

Лимфоидная

В некоторых ситуациях тимома средостения образована из клеток вилочковой железы и жировой ткани. Подобные новообразования называют липотимомами, а их формирование обычно протекает бессимптомно.

Тимома вилочковой железы имеет небольшие размеры и покрыта капсулой. Деление новообразований этого типа на доброкачественные и злокачественные достаточно условно, поскольку опухоль, расцененная при гистологическом исследовании в качестве доброкачественной, впоследствии может становиться инвазивной, при удалении давать рецидивы, а при невмешательстве – метастазы. Новообразования с откровенными признаками злокачественности отличаются быстрым инфильтративным ростом и ранним метастазированием в ближайшие лимфатические узлы, реже в отдаленные органы. Но все виды тимом часто сопровождаются образованием очагов некроза, кровоизлияния, которые в дальнейшем трансформируются в кисты или замещаются соединительной тканью. Поэтому к опухолям вилочковой железы относятся очень внимательно, независимо от их типа.

Доброкачественные опухоли вилочковой железы

Медуллярные (тип А)

Новообразование овальной формы, состоит из эпителиальных клеток вилочковой железы и практически всегда является инкапсулированной. Отличается благоприятным прогнозом и все пациенты переживают 15-летний рубеж.

Преимущественно кортикальная (тип В1)

Состоит из клеток, схожих на эпителиальные, и зон подобных мозговому веществу тимуса. Часто имеет лимфоцитарную инфильтрацию и сопровождается миастенией. Прогноз удовлетворительный, а более 90% пациентов переживают 20-летний рубеж.

Смешанные (тип АВ)

Имеет очаги кортикальной и медуллярной дифференцировки. Является наиболее часто встречаемой формой. Прогноз удовлетворительный: 90% больных переживает 15-летний рубеж.

Миастения

Аутоиммунное заболевание, сопровождающееся развитием выраженной слабости мышц (чаще глаз, лицевых и жевательных мышц, реже страдает дыхательная мускулатура). В сочетании с тимомой она способна приводить к прогрессирующей слабости мышц туловища и конечностей. В тяжелых случаях развивается миастенический криз, требующий проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Злокачественные опухоли вилочковой железы

Кортикальные (тип В2)

представлена крупными эпителиоретикулярными клетками с пузырчатыми ядрами и большим количеством Т-клеток. Чаще всего наблюдается также миастения. При такой опухоли 20-летний рубеж переживает не более 60% пациентов.

Эпителиальные (тип В3)

Образована пластинчаторастущими полигональными эпителиоцитами и неопухолевыми лимфоцитами, нередко имеет гормональную активность. Прогноз неблагоприятный – менее 40% больных преодолевает 20-летний рубеж.

Рак тимуса или опухоль типа С может иметь разную гистологическую структуру, на основании чего выделяют 6 видов:

  • плоскоклеточный;
  • светлоклеточный;
  • веретеноклеточный;
  • лимфоэпителиальный;
  • мукоэпидермоидный;
  • недифференцированный.

Стадии

На основании гистологического строения тимомы делят на:

  • Доброкачественные – одиночные узлы до 5 см, отграниченные капсулой.
  • Злокачественные 1 типа – одиночные или множественные узлы с дольчатой структурой, которые не имеют четких границ, но отличаются наличием признаков атипии. Размеры новообразований находятся в пределах 4—5 см, хотя встречаются и более крупные. Они отличаются относительно спокойным течением.
  • Злокачественные 2 типа (тип С) – рак тимуса. Наблюдается инвазивный рост, т. е. прорастание опухолью плевры, перикарда, высокая метастатическая активность (отдаленные метастазы могут обнаруживаться в том числе в диафрагме, костях, скелетных мышцах, печени).

Злокачественные тимомы сложно стадировать по стандартным признакам. Поэтому стадию развития опухоли определяют на основании наличия и степени инвазии:

Стадии тимомы
  • 1 стадия (T1N0M0) – полностью инкапсулированная опухоль без признаков инвазии в медиастинальную жировую клетчатку.
  • 2 стадия (T2N0M0) – инфильтрация в пределах жировой клетчатки;
  • 3 стадия (T3N0M0) – инфильтрация медиастинальной плевры, перикарда или прилегающих органов с отсутствием или наличием инвазии крупных сосудов;
  • 4 стадия (T4N0-2M0-1) – опухоль с имплантацией плевры и перикарда, лимфогенными и/или гематогенными метастазами.

Причины развития

Пока еще точно не установлены причины образования опухоли вилочковой железы. Предполагается, что истоки проблемы могут крыться еще на этапах эмбрионального развития, когда формируется синтез тимопоэтина и иммунный гомеостаз. Тем не менее замечено, что повышают вероятность их образования:

  • травмы средостения;
  • инфекционные заболевания;
  • лучевая нагрузка.

Опухоль вилочковой железы у взрослого намного чаще обнаруживается при наличии эндокринных или аутоиммунных нарушений, в частности системной красной волчанки, синдрома Иценко-Кушинга, дерматомиозита, диффузного токсического зоба и особенно миастении.

Причины Тимомы

Лечение и операции

Основным способом лечения тимомы является хирургический. Операции осуществляются в отделениях торакальной хирургии и дают хорошие результаты в отдаленной перспективе. Объем хирургического вмешательства зависит от типа опухоли.

Лечение тимомы

Миастения (Тимомтимэктомия)

При инкапсулированных доброкачественных новообразованиях проводят тимомтимэктомию, т. е. их удаление вместе с самим тимусом, а также окружающей его жировой клетчаткой и региональными лимфатическими узлами. Хирургу обязательно необходимо обнаружить «ножку» опухоли, которая нередко уходит на шею, выделить, перевязать и пересечь ее в максимально высокой точке. Даже при доброкачественных тимомах требуется именно органоуносящая операция, так как при резекции только опухоли сохранении вилочковой железы существует высокий риск рецидива заболевания и развития миастении. Вид доступа зависит от локализации и распространенности патологического процесса, но чаще выбирается срединный стернотомический доступ. При наличии возможности операцию при тимоме проводят посредством малоинвазивной торакоскопии.

Резекция

При диагностировании злокачественной опухоли вилочковой железы лечение более радикальное и предполагает резекцию всей клетчатки средостения с региональными, надключичными и нижними шейными лимфоузлами. При необходимости дополнительно проводится резекция легкого, перикарда, при необходимости и кровеносных сосудов, нервов. Опухоль всегда удаляется с тимусом и лимфоузлами единым блоком, что важно для снижения риска развития рецидива. Резецированные ткани сразу же отправляют на гистологическое исследование для уточнения природы и типа тимомы.

Лучевая терапия

При новообразованиях 2 и 3 стадии после операции назначается лучевая терапия. Она же применяется при обнаружении неоперабельных образований, т. е. тимомы 4 стадии, в сочетании с химиотерапией. До операции лучевая терапия проводится пациентам пожилого возраста, имеющим сопутствующие хронические заболевания, так как у них интраоперационные риски выше, чем у больных более молодого возраста.

Чем раньше будет проведена операция, тем лучше прогноз. Поскольку тимома отличается склонностью к инвазии, промедление с выполнением хирургического вмешательства может привести к ее прорастанию в жизненно важные органы. В результате опухоль будет считаться неоперабельной.

В последнее время злокачественная опухоль вилочковой железы у взрослых все чаще лечится комплексно с применением химиотерапии, проведением хирургического удаления опухоли вместе с тимусом и окружающими тканями, назначением лучевой терапии. Такой протокол применяется при обнаружении исходной опухолевой инвазии органов средостения.

Торакоскопия

Непосредственно удаление опухоли любой природы при наличии возможности производят посредством торакоскопии. Эта малоинвазивная операция позволяет произвести все необходимые манипуляции на органах средостения и грудной полости без выполнения крупных разрезов, так как все инструменты вводятся через точечные проколы в области межреберьев. Применение малоинвазивной технологии обеспечивает сокращение объема кровопотери, облегчает и ускоряет период реабилитации и снижает частоту послеоперационных осложнений. Поэтому предпочтение отдают именно этой методике проведения хирургического вмешательства, хотя пока необходимым уровнем технической оснащенности могут похвастаться только отдельные клиники.

В послеоперационный период пациенты с миастенией требуют внимательного наблюдения и проведения интенсивной поддерживающей терапии. В это время существует риск развития миастенического криза, что сопровождается дыхательной недостаточностью. При возникновении признаков миастении пациентам назначаются антихолинэстеразные препараты, а при необходимости подключается ИВЛ и выполняется трахеостомия.

Прогноз

Наиболее благоприятный прогноз при удалении тимомы с хорошо выраженной фиброзной капсулой. При этом если заболевание изначально сочеталось с миастенией, после радикального лечения опухоли можно ожидать исчезновения мышечной слабости в течение 1—2 лет. При злокачественных опухолях, удаленных на ранних стадиях, показатель 5-летней выживаемости составляет 90%. Если же тимэктомия проводилась при тимоме 3 стадии прогноз несколько хуже: 5-летний рубеж переживает 60—70% пациентов. Но при отсутствии лечения и прогрессировании опухоли до неоперабельной формы более 90% больных погибают в течение 5-ти лет.